Fenilketonurija - klasični znakovi, kao nasljedna i dijetalna terapija

Bolest, čija je pojava povezana s defektima genetskog staničnog aparata - fenilketonurija - uključena je u mali popis nasljednih bolesti koje se liječe. Otkrivač ove bolesti bio je norveški liječnik IA Felling, a kasnije je otkriveno da razvoj i tijek bolesti odgovara jednom genu koji se zove gen fenilalanin hidroksilaze (dugi rameni 12. kromosoma koji sadrži do 4,5% ukupnog DNK staničnog materijala). Naslijeđeni nedostatak dovodi do djelomične ili potpune deaktivacije enzima jetre fenilalanin-4-hidroksilaze.

Kako se manifestira bolest fenilketonurije

Nasljedna bolest fenilketonurija (PKU) dovodi do kroničnog trovanja organizma toksičnim tvarima nastalim zbog smanjenog metabolizma aminokiselina i procesahidroksilacija fenilalanina. Trajna intoksikacija uzrokuje oštećenje središnjeg živčanog sustava (CNS) čija je manifestacija progresivno smanjenje inteligencije (fenilpyruvic oligofrenija).

Bolest sečiva očituje se u prekomjernom nakupljanju fenilalanina u tijelu i proizvodima njegovog neprikladnog metabolizma. Drugi čimbenici razvoja fenilketonurije uključuju slomljeni transport aminokiselina kroz krvno-moždanu barijeru, niske razine neurotransmitera (serotonin, histamin, dopamin). U nedostatku pravodobnog liječenja bolest dovodi do mentalne retardacije i može uzrokovati smrt djeteta.

Mehanizam razvoja bolesti

Uzročni čimbenik u nastanku poremećaja gena je metabolički blok koji ometa stvaranje fenilalanin-4-hidroksilaze (enzim odgovoran za pretvorbu amino kiseline fenilanina u tirozin). Proteinogena aminokiselina tirozin je sastavni dio proteina i pigmenta melanina, stoga je neophodan element za funkcioniranje svih sustava tijela, a njegov nedostatak dovodi do fermentopatije.

Inhibicija metabolita uzrokovana mutacijskom inaktivacijom enzima je aktivacija pomoćnih putova za razmjenu fenilalanina. Aromatska alfa-aminokiselina, kao rezultat neispravnih procesa razmjene, raspada se u toksične derivate koji se ne formiraju u normalnim uvjetima:

• fenilpiruvična kiselina (fenilpiruvat) - masna aromatska alfa-ketoacid, njeno obrazovanjedovodi do mijelinizacije procesa neurona i demencije;
• fenilmaktična kiselina - proizvod nastao tijekom regeneracije fenil virionske kiseline;
• Feniletilamin - početni spoj za biološki aktivne odašiljače elektrokemijskih impulsa, povećava koncentraciju dopamina, adrenalina i norepinefrina;
• Orthofhenylacetate - otrovna tvar koja uzrokuje kršenje metaboličkih procesa fekalnih spojeva u mozgu.

Medicinska statistika pokazuje da je patološki izmijenjeni gen prisutan u 2% populacije, ali se ne manifestira. Genetski defekt se prenosi na dijete od roditelja samo u prisutnosti bolesti kod oba partnera, a dijete u 50% slučajeva postaje nositelj mutiranog gena, ostajući zdrav. Vjerojatnost da će fenilketonurija kod novorođenčadi dovesti do bolesti je 25%.

Po kojoj se vrsti nasljeđuje

Bolest sječenja je genetsko odstupanje imitirano autosomno recesivnim tipom. Ova vrsta nasljeđivanja znači da se razvoj znakova kongenitalne bolesti javlja samo kada se jedno dijete naslijedi od neispravne genetske kopije oba roditelja koji su heterozigotni nositelji promijenjenog gena.

Razvoj kongenitalne bolesti u 99% slučajeva uzrokuje mutaciju gena odgovornog za enzimsko kodiranje, koji osigurava sintezu fenilalanin-4-hidroksilaze (klasična fenilketonurija). Do 1% genetskih bolesti povezano je s mutacijskim promjenama koje se javljaju u drugim uzrokujućim genimainsuficijencija dihidropteridin reduktaze (tip II PKU) ili tetrahidrobiopterin (PKU tip III).

Fenilketonurija u djece

Klasični oblik genitalnih bolesti u djece u većini se slučajeva očituje izvanjskim znakovima, od 3-9 mjeseci života. Novorođenčad s neispravnim genom izgledaju zdravo, posebnost je specifična navika (izgled) djeteta. Simptom se pojavljuje 6-12 mjeseci nakon rođenja.

PKU tip II karakterizira činjenica da se prvi klinički simptomi javljaju nakon 1,5 godine od trenutka početka svjetlosti. Znaci bolesti ne nestaju nakon dijagnosticiranja genetskih abnormalnosti i početka terapije. Ova vrsta urođenih bolesti često dovodi do fatalnog ishoda 2-3 godine života djeteta. Najčešći simptomi tipa II PKU su:

• izražena odstupanja u mentalnom razvoju;
• hiperrefleksija;
• kršenje motoričkih funkcija svih ekstremiteta;
• sindrom nekontroliranih kontrakcija mišića.

Klinički znakovi mutacijskih promjena u genima tipa III slični su bolestima koji se javljaju u tipu II. Nedostatak tetrahidrobiopterina karakterizira trijada specifičnih simptoma:

• visok stupanj mentalne retardacije;
• prividno smanjenu veličinu lubanje u odnosu na druge dijelove tijela;
• spastičnost mišića (uz mogućnost potpunog gubitka pokreta ekstremiteta).

Manifestacije oborene bolesti

Tijekom kliničkih ispitivanja i opažanja, sugerirano je da je učinak biotoksični derivati ​​fenilalanina razmjene uzrokuju smanjenje intelektualnih sposobnosti, što je progresivno i može dovesti do demencije (oligofrenija, idioti). Među vjerojatnim uzrocima ireverzibilnih povreda moždane aktivnosti smatra se da je najrazumnija posljedica smanjenja razine tirozina, nedostatka neurotransmitera koji prenose impulse između neurona.

Točna uzročno-posljedična veza između nasljednih bolesti i poremećaja mozga do sada nije otkrivena, kao i mehanizam razvoja zbog fenilketonurije takvih mentalnih stanja kao što su ehpraksija, eholalija, divlji napadi i razdražljivost. Rezultati analiza pokazuju da fenilalanin ima izravan toksični učinak na mozak, što također može uzrokovati smanjenje inteligencije.

Osobitosti strukture i fenotipa

S obzirom da zasićenost pigmenta kože i kose ovisi o razini tirozina u mitohondrijima hepatocita, a fenilketonurija dovodi do zaustavljanja konverzije fenilalanina, bolesnici s ovom bolešću imaju fenotipske značajke (recesivni znakovi). Povećani tonus mišića uzrokuje pojavu odstupanja u strukturi tijela - postaje displastična. Izvrsna vanjska svojstva fenilketonurija uključuju:

• hipopigmentacija - svijetla koža, blijedo plave oči, bezbojna kosa;
• cinizam udova;
• smanjena veličina glave;
• specifičan položaj tijela - kada pokušavate stajati ili sjediti dijete zauzima položaj "krojača" (ruke i noge savijene u zglobovima).

Simptomibolest

Pravodobno, Fellingova se bolest uspješno liječi prilagodbom prehrane, a razvoj djeteta odvija se u skladu s njegovom dobnom skupinom. Poteškoća u otkrivanju mutacije gena leži u činjenici da je rane znakove teško otkriti čak i iskusnom pedijatru. Ozbiljnost simptoma kongenitalne bolesti raste kako dijete raste, jer uporaba proteinske hrane doprinosi razvoju CNS poremećaja.

Znakovi u novorođenčadi

Tijekom prvih dana života djeteta, teško je otkriti znakove patoloških abnormalnosti - dijete se ponaša prirodno, nema kašnjenja u razvoju. Simptomi bolesti pojavljuju se za 2-6 mjeseci nakon rođenja. Roditelji bi trebali biti oprezni s ponašanjem djeteta koje karakterizira niska aktivnost, letargija ili, s druge strane, tjeskoba, hiperbolljivost.

Početkom dojenja novi proteini počinju ulaziti u tijelo novorođenčadi s mlijekom, što služi kao katalizator za pojavu prvih znakova, što jasno ukazuje na to da je bolest počela napredovati. Specifične kliničke manifestacije bolesti uključuju:

• trajno povraćanje (često za urođeno sužavanje golmana);
• česta dislokacija;
• nema reakcije na vanjske podražaje;
• mišićna distonija (smanjena napetost mišića);
• konvulzivni sindrom (epileptički ili neepileptički napadaji).

Simptomi u djece nakon 6 mjeseci

Ako manifestacija genetske bolesti nijese dogodilo (ili nije viđeno) tijekom prvih 6 mjeseci od rođenja djeteta, a nakon tog razdoblja već možete točno odrediti zaostatak psihomotornog razvoja. Simptomi genetskih poremećaja uzrokovanih nedostatkom enzima kod djece starije od šest mjeseci su:

• smanjenje aktivnosti (do potpune indiferentnosti);
• nedostatak pokušaja ustajanja, sjedenja;
• poseban "mišji" miris kože (miris plijesni nastaje zbog povlačenja toksičnih derivata fenilalanina preko žlijezda znoja i urina);
• gubitak sposobnosti vizualizacije lica roditelja;
• ljuštenje kože;
• pojava dermatitisa, ekcema, skleroderme.

Progresija bolesti u odsustvu liječenja u djetinjstvu

Ako razvojna odstupanja nisu otkrivena u djetinjstvu i nije provedeno odgovarajuće liječenje, bolest počinje aktivno napredovati i često dovodi do invaliditeta. Nedostatak terapije u ranom stadiju bolesti uzrokuje pojavu takvih simptoma bolesti u dobi od 1,5 godina:

• mikrocefalija (smanjena veličina mozga);
• otjecanje (pomicanje gornjeg retka zuba prema naprijed);
• kasnije erupcije zuba;
• hipoplazija cakline (mršavost ili potpuno odsustvo zubne cakline);
• kašnjenje u jezičnom razvoju sve do potpunog nedostatka govora;
• 3, 4 stupanj oligofrenije (mentalna retardacija, mentalna retardacija);
• prirođena srčana bolest (defekti u strukturi srčanog mišića, srce,velike posude);
• poremećaji vegetativnog sustava (akrocijanoza, pojačano znojenje, arterijska hipotenzija);
• konstipacija.

Uzroci i provokativni čimbenici

za očitovanje o mutacija autosomno recesivno nasljeđivanje znakova defektnog gena mora biti naslijeđena od oba roditelja. Genetske bolesti ovog tipa nalaze se na istoj učestalosti kod novorođenčadi i djevojčica. Patogeneza PKU uzrokovana je kršenjem izmjene fenilalanina, koji se može pojaviti u 3 oblika. Liječenje dijetalnom terapijom podliježe klasičnoj fenilketonuriji tipa I. \ t

Atipični oblici bolesti mogu se izliječiti prilagodbom prehrane. Ta odstupanja su uzrokovane nedostatkom tetrahydropteryna, dehydropterynreduktazы (rijetko - pyruvoyltetrahydropterynsyntazы, gvanozin-5-tryfosfattsyklohydrolazы itd). Većina slučajeva fatalnih slučajeva zabilježena je kod pacijenata s rijetkim varijacijama u PKU, s kliničkim manifestacijama svih oblika bolesti sličnih. Rizik rađanja s mutiranim genom fenilalanin hidroksilaze povećava se ako su roditelji bliski srodnici (s usko povezanim brakovima).

Dijagnostika

Sumnja na genetske bolesti dijagnosticiran na temelju skupnih podataka dobivenih od proučavanja povijesti bolesti - genealoškim podacima, rezultatima kliničkih, medicinske i genetskih istraživanja. Za pravovremeno otkrivanje urođenih bolesti (PKU, cistična fibroza, galaktosemija, itd.) Program obvezne maseLaboratorijski pregled svih novorođenčadi (neonatalni probir).

Ako su budući roditelji svjesni prisutnosti mutiranog gena, moderna medicina nudi načine otkrivanja defekta tijekom trudnoće (prenatalna dijagnoza fetusa invazivnom metodom). Za podjelu fenilketonurije prema vrsti ozbiljnosti koristi se uvjetna klasifikacija na temelju razine fenilalanina u fibrinogenoj tekućini dobivenoj iz plazma plazme:

Teška fenilketonurija - 1200 mkmol /l.
1. Prosječno - 60-1200 μmol /l.
2. Jednostavno (nije potrebno liječenje) - 480 μmol /l.

Test probira

Otkrivanje genetskih abnormalnosti događa se u nekoliko faza. U prvoj fazi u bolnici kod svih beba provodi se 3-5 dana života, uzimanje uzoraka periferne krvi (od pet). Materijal se nanosi na papirnati oblik i šalje u biokemijski laboratorij gdje se odvija biokemijska analiza. U drugom stupnju probirnog testa određuje se koncentracija fenilalanina normalne vrijednosti.

Ako se ne otkriju patološke promjene, dijagnoza završava, što se bilježi u djetetovoj iskaznici. U slučaju odstupanja od norme, rezultati dijagnoze šalju se liječniku-pedijatru kako bi se omogućilo preciznije ispitivanje uzorka krvi novorođenčeta. Zdravlje djeteta ovisi o pravovremenom i točnom izvršavanju svih mjera za otkrivanje abnormalnosti. Ako se dijagnoza potvrdi nakon ponovljenog probirnog testa, roditelji djeteta će to učinitiu kliniku za dječju genetiku radi liječenja.

Analize i studije za potvrdu dijagnoze

Ponovna dijagnoza u slučaju otkrivanja odstupanja od norme tijekom početnog probirnog testa provodi se ponovnom procjenom analiza. Osim određivanja sadržaja fenilalanina u krvi na metode dijagnoze PKU u djece i odraslih uključuju:

• Ispitivanje sječe - određivanje fenilpiruvične kiseline u mokraći dodavanjem željeznog klorida u biomaterijal (postoji plavo-zelena obojenost);
• Gatree test - procjena stupnja reakcije mikroorganizama na metaboličke produkte ili enzime koji se nalaze u krvi pacijenta;
• kromatografija - proučavanje kemijskih svojstava tvari raspodijeljenih između dvije faze;
• fluorimetrija - ozračivanje biomaterijala monokromatskim zračenjem kako bi se odredila koncentracija tvari koje se u njoj nalaze;
• elektroencefalografija - dijagnoza električne aktivnosti mozga;
• snimanje magnetskom rezonancijom - kršenje atomskih jezgri stanica elektromagnetskim valovima i mjerenje njihovog odgovora.

Liječenje klasične fenilketonurije

Temelj terapije fenilketonurija je ograničavanje potrošnje proizvoda, koji je izvor proteina životinjskog i biljnog podrijetla. Jedini način uspješnog liječenja je dijetalna terapija, čija je adekvatnost procijenjena sadržajem fenilalanina u serumu. Maksimalna dopuštena razina aminokiselina u bolesnika različitih dobnih skupinaje:

• kod novorođenčadi i djece mlađe od 3 godine - do 242 μmol /l;
• za predškolsku djecu - do 360 mkmol /l;
• u bolesnika u dobi od 7 do 14 godina - do 480 μmol /L;
• u adolescenata - do 600 μmol /l.

Učinak prehrane ovisi o stupnju bolesti koji je korekcija prehrane. Kod rane dijagnoze kongenitalne patologije propisana je dijetalna terapija u trajanju od 8 tjedana života (nakon tog razdoblja već počinju nepovratne promjene). Nedostatak pravodobnih mjera dovodi do komplikacija i smanjenja razine inteligencije za 4 boda u 1 mjesecu od rođenja do početka liječenja.

Budući da terapijska dijeta za fenilketonuriju uključuje potpuno isključivanje iz prehrane životinjskih bjelančevina, potrebno je koristiti i druge izvore esencijalnih aminokiselina, kao i vitamine skupine B, mineralne spojeve koji sadrže kalcij i fosfor. Proizvodi namijenjeni dodavanju prehrani bez proteina uključuju:

• proteinski hidrolizati (amigeni, aminazol, fibrinoze);
• ne sadrže smjese fenilalanina zasićene esencijalnim aminokiselinama - Tetrafen, fenil slobodan.

Zajedno s kurativnim mjerama za uklanjanje uzroka funkcioniranja organizma, treba provesti simptomatsko liječenje usmjereno na otklanjanje oštećenja govora i normalizaciju koordinacije pokreta. Kompleksna terapija uključuje fizioterapijske postupke, masažu, pomoć logopeda, psihologa, izvođenje gimnastičkih vježbi. U nekim slučajevima, uz dijetalnu terapijupokazuje upotrebu antikonvulziva, nootropnih i vaskularnih lijekova.

Značajke liječenja atipičnih oblika

Fenilketonurija tipa II i III ne može se liječiti dijetom s niskim sadržajem proteina - razina fenilalanina u krvi ostaje nepromijenjena u ograničavanju protoka proteina u tijelu ili klinički simptomi napreduju čak i uz smanjenje razine aminokiselina. Učinkovita terapija ovih oblika bolesti provodi se uz uporabu:

• tetrahidrobiopterin - faktor utjecaja enzima;
• sintetski analozi tetrahidrobiopterina - te tvari bolje prodiru kroz krvno-moždanu barijeru;
• lijekovi za supstitucijsku terapiju - ne uklanjaju uzrok fenilketonurije, već podupiru normalno funkcioniranje tijela (levodopa zajedno s karbidopom, 5-oksitriptofanom, 5-formiltetrahidrofolatom);
• hepatoprotektori - podržavaju funkcioniranje jetre;
• antikonvulzivi;
• uvođenje gena fenilalanin hidroksilaze u jetru - eksperimentalna metoda.

Značajke prehrane novorođenčadi i terapija prehrane

U prvoj godini života djeteta dopušteno je dojiti, ali treba ograničiti njezinu količinu. Do 6 mjeseci, prihvatljiva razina potrošnje fenilalanina je 60-90 mg na 1 kg tjelesne težine bebe (u 100 g mlijeka sadrži 5,6 mg fenilalanina). Počevši od 3 mjeseca, dijetalna dijeta treba postupno povećavati uvođenjem voćnih sokova i pirea.

Za djecu od 6 mjeseci dopušteno je unošenje u prehranu biljnog pirea, kaše (od sagoa), bez proteinaKiselev. Nakon 7 mjeseci bebi možete dati tjesteninu s niskim sadržajem proteina, s 8 mjeseci - kruh bez proteina. Nije ustanovljena starost u kojoj treba ograničiti prijenos proteina u tijelu bolesnog djeteta. Liječnici i dalje raspravljaju o svrsishodnosti dijetetske terapije, ali se slažu da bi se trebala poštivati ​​najmanje 18 godina, prehrambena prehrana.

Fenilketonurija, dijagnosticirana sa ženom, nije razlog za napuštanje rođenja djeteta. Buduće majke s PKU kako bi spriječile oštećenje fetusa tijekom trudnoće i spriječile moguće komplikacije potrebne su prije planiranog začeća i tijekom nošenja djeteta da se pridržavaju prehrane s ograničenjem fenilalanina (razina u krvi treba biti do 242 mikromola /l).

Mješavine cjepiva za bebe

Dijeta s fenilketonurijom temelji se na značajnom smanjenju doze prirodnih bjelančevina u svakodnevnoj prehrani, ali se tijelo novorođenčeta ne može normalno razviti u nedostatku potrebnih elemenata u tragovima. Kako bi se ispunile potrebe djeteta za proteinima, koriste se aminokiseline bez antibiotika, koje bi, prema ruskom zakonodavstvu, trebalo pružiti besplatno.

Dječja tolerancija na fenilalanin tijekom prve godine života brzo se mijenja, pa je potrebno kontrolirati njezinu koncentraciju u krvi djeteta i prilagoditi prehranu. Mješavine su za određene dobne skupine:

• za bebe do godine imenovane Affenilak 15, Analog-JV, PKU-1, PKU-mix, PKU Anamix;
• za djecu stariju od 1 godinegodine, propisuju obogaćene vitaminima i mineralima mješavinu visokog sadržaja proteina - PKU Prima, P-AM Universal, PKU-1, PKU-2, HRM Maxamed, HR Maxumum.

Prehrambeni proizvodi za nadopunu zaliha proteina

Jedna od glavnih komponenti dijetalne prehrane za fenilketonuriju je hrana s malo proteina na bazi škroba. Ovi dodaci sadrže hidrolizat kazeina, triptofana, tirozina, metionina, dušika i pružaju djetetovu dnevnu potrebu za dječjim proteinom, koji je neophodan za normalan razvoj i rast. Specijalizirani proizvodi koji ispunjavaju nedostatak potrebnih minerala i aminokiselina u nedostatku prehrane su:

• Berlofen;
• Tsimorgan;
• Minafen;
Apotoni.

Dijeta za predškolsku djecu i školsku djecu

Budući da se tijelo prilagođava fenilalaninu u djece od 5 godina starosti, moguće je postupno smanjivati ​​ograničenja u ishrani. Proširenje prehrane je kroz uvođenje žitarica, mliječnih proizvoda, mesnih proizvoda. Srednjoškolci već imaju visoku toleranciju na fenilalanin, tako da u ovoj dobi možete nastaviti širiti prehranu, dok je potrebno pratiti odgovor na sve promjene u prehrani. Sljedeće metode koriste se za praćenje stanja djeteta:

• procjena neuroloških parametara, psihološkog stanja;
• kontrola parametara elektroencefalograma;
• određivanje razine fenilalanina.

Skupine proizvoda na PKU

U prehrani pacijenata s PKU zajedno s ne-proteinskimProizvodi od škroba i terapijske mješavine također uključuju proizvode prirodnog podrijetla. Prilikom sastavljanja izbornika treba jasno izračunati količinu konzumiranih proteina i ne prelaziti preporučenu dozu liječnika. Kako bi se isključili toksični učinci na tijelo, izrađuju se 3 popisa proizvoda koji sadrže zabranjene (crvene), nereprezentirane (narančaste) i dopuštene (zelene) pozicije.

Crveni popis

Fenilketonurija se razvija na pozadini odsutnosti enzima koji se pretvara u tirozin fenilalanin, tako da je visoki sadržaj proteina osnova za dodjeljivanje proizvoda na zabranjeni (crveni) popis. Položaji s ovog popisa trebali bi u potpunosti isključiti prehranu pacijenta na PKU:

• meso;
• unutarnji organi životinja, nusproizvodi;
• kobasice, kobasice;
• plodovi mora (uključujući ribe);
• jaja svih ptica;
• kiselo mliječni proizvodi;
Matice;
• mahunarke i žitarice;
• proizvodi od soje;
• želatinozna posuda;
• slastice;
• aspartam.

Narančasti popis

Proizvodi koji se unose u tijelo djeteta s dijagnozom PKU uključeni su u narančasti popis. Uključivanje u prehranu predmeta s ovog popisa dopušteno je, ali u strogo ograničenim količinama. Iako ti proizvodi ne sadrže mnogo bjelančevina, ali ja također mogu povećati razinu fenilalanina, stoga se njihova uporaba ne preporučuje:

• konzervirano povrće;
• jela od krumpira i riže;
• kupus;
• mlijeko;
• šerbet.

Zeleni popis

Ne-proteinski proizvodi su odobreni za uporabu u bolesnika s fenilketonurijom bez ikakvih ograničenja. Prije kupnje predmeta s zelene liste, morate pregledati sastav na pakiranju i provjeriti da nema fenilalanina koji sadrži boju aspartama:

• voće;
• povrće (osim krumpira i kupusa);
• bobice;
• zelje;
• škrobaste žitarice (sago);
• med, šećer, džem;
• brašno od kukuruznog ili rižinog brašna;
• maslac, masnoće (maslac, suncokret, maslina).

Kako kontrolirati razinu fenilalanina u krvi

Fenilketonurija je neizlječiva bolest koja se može pretvoriti u fazu stagnacije primjenom terapije prehranom i terapijskim i profilaktičkim mjerama. Kada se promijene životni uvjeti, kršenje prehrane, bolest se može ponovno pogoršati, pa bolesnici trebaju doživotno promatranje. Kontrolni proces je periodično određivanje razine fenilalanina u krvi. Učestalost isporuke ovisi o dobi bolesnika:

• do 3 mjeseca - pregled krvi treba provoditi tjedno dok se ne dobiju stabilni rezultati;
• od 3 mjeseca do 1 godine - 1-2 puta mjesečno;
• od 1 do 3 godine - 1 put u 2 mjeseca;
• preko 3 godine - tromjesečno.

Krv za analize čini se da je 3-4 sata nakon jela. Osim screeninga, razvoj PKU-a kontrolira se određivanjem nutritivnog statusa, fizičkog, emocionalnog razvoja pacijenta, razine intelektualnih sposobnostii razvoj jezika. Prema rezultatima opažanja može biti potrebna dodatna dijagnostika uz sudjelovanje relevantnih stručnjaka.

Videozapisi

Informacije u članku su informativne. Materijali članka ne zahtijevaju neovisni tretman. Samo kvalificirani liječnik može dijagnosticirati i dati savjet o liječenju na temelju individualnih karakteristika određenog pacijenta.